La riforma della bioetica in Francia, parte II. La crioconservazione dei gameti.

15 Maggio 202318 Maggio 2023Lascia un commento

La riforma della loi de bioéthique (legge di bioetica in Francia, che ho introdotto qui) è intervenuta su diversi aspetti legati alle biotecnologie riproduttive. Oltre alla fecondazione assistita per coppie lesbiche e donne single, un altro aspetto innovativo riguarda la crioconservazione [1] dei gameti maschili (spermatozoi) e femminili (ovociti). Si tratta di una tecnica in grado di preservare a bassissime temperature le cellule riproduttive e gli embrioni umani, al fine di poterli impiegare o trasferire nell’utero della donna in un momento successivo a quello di prelievo o creazione.

Nella storia della medicina, il primo successo registrato a seguito della crioconservazione degli ovociti umani è stato registrati nel 1986, a seguito della nascita del primo bambino sano [2]. La tecnica era stata inizialmente pensata per ovviare ai casi nei quali la fertilità fosse minacciata da patologie (riproduttive, oncologiche, etc.) o traumi e, conseguentemente, molti Paesi ne hanno vincolato il ricorso esclusivamente a simili scenari di prevenzione. Così era in Francia fino a prima della riforma di quest’estate, a partire dalla quale, invece, sarà possibile per donne e uomini accedere alla crioconservazione preventiva dei gameti, in vista di un futuro progetto genitoriale, anche in assenza di un quadro clinicamente accertato che infici la fertilità presente o futura (autoconservation des gamètes).

L’opportunità della crioconservazione detta “sociale” o “volontaria” rileva maggiormente per le donne, in quanto gli ovociti sono per ogni donna determinati nella quantità sin dalla nascita, a differenza degli spermatozoi, che vengono prodotti durante tutta la vita fertile maschile. Perciò la crioconservazione risulta essenziale quando un progetto genitoriale, specialmente femminile, debba, o voglia, essere rimandato nel tempo.

Nell’epoca precedente alla riforma, in Francia era possibile richiedere la crioconservazione dei gameti solamente se fosse sorta una condizione clinica rischiosa per la fertilità (patologia oncologica, traumatica, etc.) o la donna si fosse sottoposta al prelievo degli ovociti per poi donarli [3].

Dal punto di vista dei costi, la riforma dell’agosto 2021 ha stabilito che la stimolazione e il prelievo di gameti (maschili e femminili) saranno a carico della Securité sociale (il sistema pubblico di tutela delle persone dai “rischi sociali”, difficilmente traducibile in italiano in breve), mentre la crioconservazione non potrà essere né rimborsata, né compensata da nessun soggetto terzo (come il datore di lavoro) affinché si possano evitare coercimenti o pressioni in questo senso (art. L. 2141-12).

L’autoconservation des gamètes, detta anche “fertility insurance” (assicurazione sulla fertilità), è un trattamento sanitario originariamente concepito al fine di prevenire l’annullamento della fertilità in alcuni casi limite. Solo nell’ultimo decennio ha visto prevalere la propria dimensione sociale, trasformandosi in un meccanismo di preservazione della fertilità per circostanze personali (mancanza di un partner durante l’età fertile), sociali (precariato lavorativo) ed economiche (disponibilità finanziarie limitate) che costituiscono impedimenti per una gravidanza nell’età fertile. La diffusione del trattamento è positiva se si considera come opportunità, specialmente per le donne, di assumere scelte riproduttive, con l’aiuto delle biotecnologie, anche a fronte di condizioni negative in ambito personale, economico o sociale.

Occorre però riflettere sul dubbio in merito a quale tipo di libertà riproduttiva si concretizzi grazie all’autoconservazione: è eticamente sostenibile il ricorso diffuso a trattamenti ormonali e prelievi ovocitari, pesanti sul piano fisico e psicologico, a fronte di condizioni macroeconomiche, specialmente legate alle politiche del lavoro e del welfare, sulle quali sarebbe, probabilmente, più urgente intervenire?[5]

[1] La crioconservazione è un termine che descrive la procedura in cui le cellule (spermatozoi, ovociti, embrioni) vengono immerse in una soluzione di sali e composti organici (crioprotettore) e portate a temperature molto basse, fino alla conservazione a –196°C in azoto liquido.

[2] Chen C., Pregnancy after human oocyte cryopreservation, in Lancet, 1986, 1(8486), pp. 884-886.

[3] Frydman R., Les principaux points de la bioéthique encadrant la PMA, in B. Bévière-Boyer, D. Dibie, A. Marais (sous direction de), La Bioéthique en débat: le début de la vie, Paris, 2019, 29-30.

[4] Penna T., Il dono di capacità riproduttiva: la PMA con dono di gameti e la GPA negli ordinamenti francese e italiano, Torino-Napoli, 2020, 174-181 (disponibile qui).

Chi ha paura della PMA? Definizioni introduttive anti-confusione

7 novembre 20196 novembre 2019Lascia un commento

#EuropeanFertilityWeek2019

Nel cuore della Settimana europea della fertilità, al fine di aumentare la consapevolezza sul tema, credo sia importante considerare l’aspetto delle definizioni, per poter approcciare un universo molto vasto. Il dibattito pubblico infatti soffre spesso di eccessive semplificazioni e fraintendimenti, che poi si trovano alla pase di diffusi pregiudizi.

Avviso ai naviganti: questo post non si può considerare esauriente, ma tuttalpiù introduttivo ed efficace per iniziare a dipanare parte della fitta nebbia che circonda i dibattiti sulla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).

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Partiamo proprio dai termini: si discute spesso senza alcuna distinzione di “fecondazione assistita”, “procreazione medicalmente assistita”, “fecondazione artificiale”, “procreazione artificiale” e altri concetti più o meno attinenti. Ciascuna di queste formule ha un’origine in un determinato e specifico contesto:
– religioso (pro-creare, la creazione di Dio attraverso l’uomo),
– filosofico (fecondazione artificiale perché contrapposta a una naturale),
– storico (fecondazione assistita in quanto realizzata grazie al lume di un medico, alla sua specifica competenza scientifica).

Ma che cos’è la PMA in concreto? La PMA comprende procedure di varia natura:

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chirurgica, farmacologica, medica… messe in pratica con il trattamento delle cellule riproduttive, i gameti, sia maschili (spermatozoi) che femminili (ovociti) al fine di aiutare o permettere il processo riproduttivo (1).

Queste tecniche possono essere realizzate in vivo, cioè con l’introduzione degli spermatozoi direttamente nell’utero dopo aver monitorato l’ovulazione femminile (inseminazione intrauterina semplice – IUI).

Altrimenti la PMA può essere portata a termine in vitro (in vitro fertilisation – IVF o fecondazione in vitro con embryo transfer – FIVET) con un procedimento più complesso. Si tratta infatti di prelevare chirurgicamente dei gameti femminili, prodotti grazie a una precedente stimolazione ormonale.
L’embrione è dunque creato in laboratorio fecondando gli ovociti con gli spermatozoi. In caso di successo nello sviluppo, l’embrione o gli embrioni sono poi “trasferiti” nell’utero della donna. Con “impianto” dell’embrione si intende invece il momento in cui esso attecchisce all’utero dando luogo a un inizio di gravidanza. È perciò vero che nella FIVET ogni impianto derivi da un trasferimento, ma è altrettanto certo che non a ogni trasferimento corrisponda un impianto. Su questo punto tornerò illustrando le sentenze con cui la Corte Costituzionale ha smantellato la Legge 40 e, fidatevi, ci sarà molto di cui riflettere!

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In ogni caso, dal punto di vista delle classificazioni, le tecniche di PMA non si dividono solo tra in vivo e in vitro, ma anche in omologhe (quando sia i gameti maschili che quelli femminili appartengano alla coppia che ha un progetto genitoriale) ed eterologhe (quando invece i gameti di uno dei due sessi provengano non dal partner, ma da un soggetto esterno alla coppia). A livello internazionale, tuttavia, le tecniche di PMA sono classificate esclusivamente in base alla loro realizzabilità in vivo o in vitro. Infatti rispondono al nome di Assisted reproductive technology (ART) esclusivamente le tecniche realizzate in vitro (2).

In Italia però la conoscenza comune è molto focalizzata sulla differenza tra PMA omologa o eterologa. Certamente la presenza di un donatore o di una donatrice di gameti rileva al fine legale (al di là di quello medico e psichico), ma nella maggior parte delle leggi occidentali questa presenza non viene sottolineata dall’uso di una specifica terminologia. Un certo retaggio culturale, legato a una specifica morale sessuale e familiare, gioca un ruolo cruciale.

Se siete confusi e avete avuto bisogno di prendere appunti… è normale. Specialmente considerato come l’informazione scientificamente fondata in fatto di infertilità non sia diffusa. Quotidiani e soggetti politici spesso lasciano a desiderare nell’accuratezza delle spiegazioni, permettendo il rafforzamento del tabù, dello stigma sociale e di opposizioni ideologiche talvolta basate su fragili presupposti… e contro questo fenomeno di mala-informazione occorre battersi, non solo durante la European Fertility Week!

(1) Tra i testi che mi sono risultati più utili per l’approfondimento della parte biologica e medica: FLAMIGNI C., Il primo libro della sterilità, UTET, Torino, 2008; FLAMIGNI C., Il secondo libro della sterilità, UTET, Torino, 2008; TALEVI R., GUALTIERI R., Biologia e tecnologie della riproduzione umana, Piccin, Milano, 2019.

(2) ZEGERS-HOCHSCHILD F., ADAMSON G. D., DE MODZON J. et al., Infertility (clinical definition), in International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology, 2009, in Fertility and Sterility, Vol. 92, No. 5, November 2009.

10 miti da sfatare sull’infertilità!

6 novembre 20197 novembre 2019Lascia un commento

[Image ‘The fertilization of an egg’-Maria Mellor; licensed under CC BY 2.0 ]

Pronti a sfatare qualche mito sull’infertilità?
Fatemi sapere nei commenti se anche voi pensavate fossero reali o se qualcuno di questi vi fosse stato proposto come tale!

#EuropeanFertilityWeek2019

«Soltanto le coppie che non hanno mai avuto un/a bambino/a soffrono di infertilità».
FALSO. La cosiddetta infertilità secondaria è persino più diffusa di quella primaria e si realizza proprio quando la difficoltà di concepire sia successiva ad una o più gravidanze portate a termine.
«Rilassati: è tutto nella tua testa».
FALSO. L’infertilità è una patologia o condizione che riguarda l’apparato riproduttivo. Simili parole spostano la responsabilità in capo alla coppia, o al singolo, che non possono invece controllare la situazione. Certamente una riduzione dello stress aumenta la qualità della vita, ma la diagnosi di infertilità e la complessità del percorso possono invece causare disagio e forme depressive da non sottovalutare.

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«Voi due lo fate nel modo sbagliato».
FALSO. Sessualità e riproduzione sono state separate dall’avvento delle biotecnologie in vivo e in vitro già da 40 anni. Questo significa che un disturbo dell’apparato riproduttivo non dice nulla a riguardo della sfera sessuale dell’individuo o della coppia. La posizione e la durata del rapporto non hanno a che vedere con le chances di concepimento. Questa confusione è molto pericolosa, perché porta gli uomini a sentirsi poco virili, comportanto un rafforzamento del tabù e dello stigma sociale!
«Tutti riescono ad avere bambini/e senza problemi».
FALSO. 25 milioni di cittadini europei soffrono di infertilità, così come 1 coppia su 5 in Europa.
«Nelle donne l’infertilità è più comune che negli uomini».
FALSO. Si tratta di un pregiudizio con forti connotati sociali, retaggio di secoli di cultura pronatalista e biologista… cioè? Di secoli nei quali intere generazioni di donne sono state cresciute ed educate con l’idea che la loro unica realizzazione possibile fosse quella di procreare. E procreare prole biologicamente loro connessa. Questa impostazione è molto pericolosa, perché porta le donne a sentirsi guaste, incompiute, private di un loro senso quando hanno difficoltà a concepire e così comportanto un rafforzamento del tabù e dello stigma sociale!

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«Il/la mio/a partner mi lascerà se non avremo un figlio/a».
FALSO, o meglio, statisticamente non comprovato. Se da un lato un percorso di Procreazione medicalmente assistita (PMA) può porre a dura prova entrambi i membri della coppia, sia come individui, sia come coppia… dall’altro gli studi dimostrano che nella maggior parte dei casi questo percorso rafforza il legame con il/la partner. Infatti si innescano spesso meccanismi di cooperazione volti al raggiungimento di un medesimo, ardentemente desiderato, obiettivo.
«Adotta un bambino e vedrai che rimarrai incinta».
FALSO. Per quanto la serenità possa assistere un percorso di lotta all’infertilità, non esistono dati scientifici a supporto di un rapporto causale tra serenità e concepimento. Inoltre pensare all’adozione come mezzo per raggiungere uno scopo è svilente sia per la coppia, che per il/la bambino/a da adottare. Con o senza adozione, le coppie colpite dall’infertilità che non optino per dei trattamenti sanitari hanno circa il 5% di possibilità di concepire.
«Il progresso medico-tecnologico ha esteso l’orologio biologico».
FALSO. La scienza ha fornito e fornisce sempre di più delle proposte palliative rispetto all’incedere dell’età e all’esaurirsi del tempo fertile nella donna. Basti pensare alla possibilità di crioconservare gli ovociti anche in assenza di una specifica patologia, ma al solo fine di ritardare la maternità (non in tutti i Paesi è legale).
«Le coppie che vogliono provare ad avere un bambino devono aspettare almeno un anno prima di rivogersi a un medico».
FALSO. Per evitare di perdere tempo utile e, ancora prima, per essere consapevoli del proprio stato di salute riproduttiva sarebbe indispensabile richiedere gli esami preconcezionali per l’uomo e per la donna (gratuiti in Italia), nonché una visita ginecologica (specialmente quanto la donna non sia solita sottoporsi a controlli di routine.

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«Non riesci a rimanere incinta perché Dio non lo vuole».
“Falso” non è il termine corretto, per chi nutre una sincera fede. Il problema è quello di confondere il piano spirituale con quello medico, caricando di significati morali delle procedure mediche volte a intervenire sull’apparato riproduttivo. Si tratta di un’affermazione che catalizza enormemente il dolore delle coppie credenti.

Questo video di Fertility Europe mi è servito da spunto per pensare ad alcuni di questi miti:

Call to action per la Settimana europea della fertilità 2019

5 novembre 2019Lascia un commento

Per il quarto anno consecutivo, il network Fertility Europe organizza la Settimana europea della fertilità. Fertility Europe è la rete che racchiude le organizzazioni e le associazioni di pazienti interessati da patologie o condizioni connesse all’infertilità. Quest’anno la rete festeggia 10 anni, ma c’è ancora moltissima strada da percorrere!

Procediamo per punti: anche nella Call to action del 2019 si torna a ribadire l’importanza di coinvolgere, informare e sensibilizzare tutta la società sul tema delle difficoltà legate al concepimento di un bambino. A partire dalle famiglie dei pazienti, passando per i datori di lavoro, per giungere fino alle aule parlamentari.

«Dealing with infertility should not mean battling with stigma, or with lack of information. It should not mean a struggle accessing treatment or gathering the funds to make treatment possible. It should not mean fighting for recognition of basic human rights»

I tratti più caldi della lotta all’infertilità sono gli stessi di 41 anni fa, quando nacque la prima bambina concepita in vitro, Louise Brown. L‘informazione in fatto di fertilità, così come l’educazione alla salute riproduttiva e sessuale, è senza dubbio diventata più accessibile, ma non certo diffusa su larga scala.

black and white black and white depressed depression

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Inoltre un ruolo fondamentale è ancora giocato dal tabù che circonda la difficoltà di concepire, creato e rafforzato dallo stigma sociale che vi si associa! Parlare di infertilità è complesso e il rischio è quello di finire con l’identificarsi con una diagnosi, per di più percepita (erroneamente) come una realtà di nicchia. La realtà è ben diversa: secondo Fertility Europe a soffrire di disturbi legati all’infertilità sono ben 25 milioni di cittadini europei. Nessuna nicchia quindi, bensì 1 coppia su 5!

Anche nei casi nei quali l’ambiente familiare, lavorativo e sociale sia il più empatico possibile, rimane la difficoltà di accesso ai trattamenti, molto spesso connotati da elevati costi. Problema non secondario dato che la salute riproduttiva rientra nel più ampio spettro del diritto alla salute, vale a dire un diritto fondamentale.

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Che cosa chiedono le associazioni di pazienti riunite in Fertility Europe?

Il riconoscimento, in tutta l’Unione Europea, di un diritto a provare ad avere un bambino;
La garanzia di accesso pari, equo e sicuro ai trattamenti per l’infertilità;,
Lo stanziamento di fondi pubblici per questi trattamenti, di qualsiasi tipo essi siano;
L’impegno del settore pubblico nel fornire una migliore informazione in materia di fertilità e infertilità,
L’attuazione di campagne di comunicazione che mirino a rimuovere lo stigma associato all’infertilità.

Per iniziare un sano percorso di informazione e sensibilizzazione, si può partire dallo sfatare alcuni miti connessi al concepimento e alle prove che questo comporta. Ce ne occuperemo nei prossimi giorni!

Becoming, l’autobiografia rivoluzionaria di Michelle Obama.

28 febbraio 201927 febbraio 2019Lascia un commento

Penna Vagante è stato inaugurato trattando dell’uscita
dell’autobiografia di Michelle Obama (potete trovare il primo articolo qui),
così ho deciso di dare inizio alla sezione Recensioni del blog proprio con
Becoming – La mia storia.

Il libro va indubbiamente inserito nella categoria delle autobiografie. Ciononostante, sin dalle prime pagine l’autrice non sembra interessata tanto a raccontare una storia, quanto a rivolgersi direttamente ai propri lettori, ma soprattutto alle proprie lettrici.

La chiave di lettura in questo senso va ricercata in un’affermazione nella prefazione:

“Sono stata spesso l’unica donna e l’unica persona afroamericana presente nella stanza, in molte stanze”.

Il libro ha una struttura piuttosto semplice: dalla prima parte dal titolo ‘Diventare me stessa’, si passa al racconto dedicato alla coppia Obama (‘Diventare noi stessi’) per arrivare alla storia di come la carriera politica di Barack abbia portato l’intera famiglia a diventare residente alla Casa Bianca (‘Diventare qualcosa di più’). Altrettanto semplici sono lo stile e il registro, che permettono una lettura rapida, ma mai annoiata.

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Le umili origini dell’ex first lady statunitense vanno ricercate nel South Side di Chicago, una vasta area in cui povertà e criminalità prosperano da decenni. Nata in una famiglia proletaria, Michelle Obama ci accompagna per mano attraverso la propria crescita personale e professionale, senza mai tralasciare affermazioni universalizzanti in grado di farci riconoscere almeno in uno dei segmenti di storia tratteggiati nel libro.

Dei numerosi spunti di riflessione che Becoming offre, uno in particolare è salito agli onori delle cronache prima che il libro arrivasse sugli scaffali delle librerie di tutto il mondo. Michelle Obama ha infatti rivelato a pochi giorni dall’uscita come il proprio percorso di maternità fosse stato segnato da un aborto spontaneo e dal ricorso a tecniche di fecondazione in vitro (FIV/IVF). Di fatto, in modo rivoluzionario, l’ex first lady ha offerto uno scorcio della propria vita personale indagandone non solo uno dei profili più intimi, ma anche più stigmatizzati.

Michelle Obama affronta dunque in modo diretto
due tabù sociali fortemente radicati.

Il primo è quello degli aborti spontanei, attorno ai quali aleggia un’aura di mistero e vergogna. Delle gravidanze che non giungono a compimento non si parla, abbandonando le donne ad affrontare paure e senso di fallimento di fronte a quello che, statisticamente, è un evento molto frequente. Ancora peggio, l’idea diffusa che una donna possa essere tale e realizzarsi soltanto attraverso la maternità comporta il sorgere della convinzione che una donna con problemi di fertilità sia una donna incompleta. Per non dire guasta. Il silenzio è quindi il primo elemento su cui si costruisce il tabù:

“Se dovessi aprire un dossier sulle cose che nessuno ti dice finché non ti ci trovi in mezzo, potrei cominciare con gli aborti [spontanei; miscarriages]. Un aborto [spontaneo; miscarriage] è un’esperienza solitaria, dolorosa e demoralizzante a livello quasi cellulare. Quando ti succede, tendi a considerarlo un tuo fallimento personale, e invece non lo è. […] Quello che nessuno ti dice è che gli aborti [spontanei; miscarriage] capitano di continuo, a più donne di quante immaginiamo, dato il relativo silenzio che li circonda.”

L’ex First Lady statunitense racconta anche come le difficoltà legate alla propria maternità non siano terminate con l’esperienza di una gravidanza non arrivata al suo fine naturale:

midsection of woman making heart shape with hands

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“A quanto pare, persino per due tipi intraprendenti, legati da un amore profondo e con una robusta etica del lavoro, decidere di avere un bambino non basta. La fertilità non è qualcosa che si conquista. Per quanto sia esasperante, non esiste un rapporto diretto tra sforzo e risultato. Per me e Barack fu una sorpresa e una delusione.”

Il tabù dell’infertilità viene proposto tenendo conto anche dell’inaccessibilità delle cure nel sistema statunitense.

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Michelle Obama descrive infatti come ‘fortunatissimi’ lei e il marito, perché dotati di un’assicurazione sanitaria in grado di coprire i trattamenti necessari. Non solo, perché a emergere è persino il dato della fattuale ineguaglianza tra uomo e donna sul piano biologico durante le fasi di cura. Il peso fisico dei trattamenti ricade infatti in modo integrale e inevitabile sul corpo e sull’organizzazione della vita quotidiana della donna.

Becoming,
pur rimanendo uno straordinario mezzo di autopromozione per l’ex first lady,
è a tutti gli effetti un’autobiografia rivoluzionaria perché rompe coraggiosamente il muro del silenzio che circonda l‘infertilità.
Portare alla luce gli ostacoli fisici che si frappongono tra un progetto di famiglia e la sua realizzazione è un gesto fondamentale. Un gesto che diviene rivoluzionario, specialmente in quest’epoca storica, se operato dalla posizione privilegiata dalla quale Michelle Obama può levare la propria voce. Specialmente con un libro che più che raccontare una storia, si pone come manuale di istruzioni per la costruzione di una femminilità consapevole e libera.

Michelle Obama, Becoming – La mia storia, Garzanti, 2018.